022  DIAGNOSTIKA MALNUTRÍCIE

Hranice medzi primeranou výživou  a podvýživou  sa  pohybujú v istom  rozpätí, v priamej závislosti na záťaži, s ktorou sa organizmus musí vyrovnať a na rezervách, ktorými je organizmus na prekonanie záťaže vybavený. Preto kritéria  na stanovenie malnutrície u pacientov v nemocniciach budú prísnejšie ako u jedincov v domácom prostredí. Existuje viac diametrálne odlišných metód hodnotenia nutričného stavu, každá z nich má svoje prednosti i limity, žiadna metóda nemá výpovednú hodnotu 100 %.

A.   ANTROPOMETRICKÁ DIAGNOSTIKA

1.   BMI (body mass index)

Ide o najčastejšie používané orientačné vyšetrenie nutričného stavu pacienta, ktorým sa odhalí dlhotrvajúca jednoduchá malnutrícia.

BMI = Váha kg / Výška m2

> 25

obezita

19 – 25

normálne hodnoty

Malnutrícia

< 19

U pacientov bez stresovej záťaže

BMI < 20,5

U pacientov so zvýšenou stresovou záťažou

BMI < 22

U rizikových skupín (deti a seniori)

BMI neodhalí vývoj malnutrície u obéznych jedincov a u opuchových stavov. Znížený BMI potvrdzuje malnutríciu s výpovednou hodnotou 100 %, ale zvýšený BMI malnutríciu nevylučuje.

2.   Meranie obvodu nedominantného ramena krajčírskym metrom

Obvod ramena v cm

malnutrícia

muži

muži > 65 r

ženy

ženy > 65 r

ľahká

31

29,3

30

28,5

stredne ťažká

27

24,5

25

19,5

ťažká

25

19,5

23

15,5

Je v priamej korelácii s hmotnosťou.

3.   Meranie kožnej riasy nad tricepsom pomocou kaliperu

Kožná riasa nad tricepsom v cm

malnutrícia

muži

muži > 65 r

ženy

ženy > 65 r

ľahká

1,2

1,2

2,5

1,6

stredne ťažká

0,7

0,6

1,5

1,1

ťažká

0,5

0,3

1,1

0,7

Koreluje s celkovými tukovými zásobami.

Uvedené antropometrické merania sú technicky nenáročné a môže ich vykonávať každé klinické pracovisko i v teréne. Zložitejšie metódy ako bioelektrická impedancia, MRI, pletysmografia, izotopová dilúcia, sú popísané v príslušnej odbornej literatúre.

B.   LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA

1.    Hodnotenie cirkulujúcich proteínov, albumínu a transtyretínu

Znížené hodnoty cirkulujúcich proteínov  potvrdzujú hypoproteínovú malnutríciu, normálne hodnoty proteínov malnutríciu nevylučujú. U jednoduchej malnutrície sú hodnoty vo fyziologickom rozpätí.

Albumín koreluje s dlhodobým vývojom malnutrície. Biologický polčas albumínu je cca 28 dní, malnutríciou, pri akútne vzniknutej malnutrície  ešte nemusí byť znížený.

Transtyretin má biologický polčas cca 1,5 dňa, zníženie  koreluje s akútnou malnutríciou.

Bielkoviny v krvi

65 – 82 g / l

fyziologické rozpätie

60 – 64 g / l 

ľahká hypoproteinémia

< 60 g

ťažká hypoproteinémia

Albumín v krvi

35 – 51 g / l

fyziologické rozpätie

30 – 34 g / l

ľahká hypoalbuminémia

< 29 g / l

ťažká hypoalbuminémia

Transtyretin v krvi

0,2 – 0,4 g / l

fyziologické rozpätie

0,15 – 0,19 g / l

ĺahké zníženie

< 0,15 g / l

ťažké zníženie

Význam vyšetrenia hodnôt cirkulujúcich proteínov a albumínu je pri základnej diagnostike malnutrície obmedzený, normálne hodnoty bielkovín alebo albumínu malnutríciu nevylučujú. Využívajú sa ako doplnkové vyšetrenie pri opuchových stavoch na potvrdenie hypoproteínovej malnutrície u pacientov s chronickým  stresovým metabolizmom, pre dlhý biologický polčas  na diagnostiku  akútnej malnutrície nie sú vhodné, uprednostňujú sa vyšetrenia bielkovín s krátkym biologickým polčasom,  napr. stanovenie transferínu s biologickým polčasom 7 dní, alebo transtyretínu s polčasom 1,5 dňa.

2.   Hodnotenie počtu lymfocytov v perifernej krvi

Citlivým ukazovateľom malnutrície sú testy celulárnej imunity a pokles absolútneho množstva lymfocytov v perifernej krvi. Hodnoty menšie ako 900/mmsú predikciou infekčných komplikácií, skorého vzniku dekubitov a zlej hojivosti rán. Testy celulárnej imunity sa využívajú u pacientov v nemocniciach, hodnotenie počtu lymfocytov v periférnej krvi je dostupné i pre ambulancie.

Antropometrickými i laboratórnymi vyšetreniami potvrdzujeme už existujúcu malnutríciu, ktorej vývoj trval dlhšie obdobie. Cieľom správnej zdravotnej praxe nie je čakať, až kým sa malnutrícia rozvinie, ale odhaliť jej vývoj  už vo včasnom štádiu.

C.   DIAGNOSTIKA  MALNUTRÍCIE POMOCOU ŠTRUKTÚROVANEJ ANAMNÉZY SGA  (subjective global assessment)

Pokles hmotnosti o 10 % za 6 mesiacov, alebo 5 % za  mesiac potvrdzuje vývoj malnutrície. U rizikových skupín už pokles o 3 % za  mesiac svedčí pre vývoj malnutrície.

Osobitným problémom  hodnotenia stavu výživy je náhle zastavenie alebo podstatné obmedzenie príjmu potravy a tekutín, ktoré bez odbornej intervencie rýchlo vyústi do ťažkej dehydratácie a rozvratu vnútorného prostredia. Týždeň trvajúci pokles prívodu potravy o 35 % vedie k rozvoju akútnej malnutrície. U pacientov so stresovou záťažou, akútny rozvoj malnutrície nastáva už pri týždeň trvajúcom poklese príjmu potravy o 25 %. Rôzne schémy štruktúrovanej anamnézy sú uvedené  v kapitolách zameraných na klinické odbory, kde hodnotenie dynamiky vývoja špecifických symptómov sa využíva k prognostickým odhadom.

D.   POSUDZOVANIE FYZICKEJ KONDÍCIE

Cieľom liečby malnutrície nie je administratívne dosiahnutie veku primeraných parametrov BMI a ostatných meraní, ale dosiahnutie a udržanie fyzickej kondície, pri ktorej je možná plná aktivita  v živote alebo je čo najmenej obmedzení. Na posudzovanie fyzickej kondície sa najčastejšie používa hodnotiaca škála výkonnosti podľa Karnofského alebo podľa WHO:

skóre

Stav výkonnosti podľa WHO

skóre

Stav výkonnosti podľa Karnofského

0

Plne aktívny pacient, vykonávajuci všetky aktivity ako pred ochorením

100

Žiadne ťažkosti, žiadne príznaky ochorenia

90

Schopnosť normálnej aktivity, mierne príznaky ochorenia

1

Pacient je obmedzený vo fyzicky namáhavej práci, ale plne vykonný a schopný ľahkej manuálnej a sedavej práce

80

Niektoré príznaky ochorenia, normálna aktivita s vyšším usilím

70

Schopnosť sebaobsluhy, nemožnosť normálnej aktivity a práce

2

Pacient je schopný sebaobsluhy, avšak neschopný vykonávať akúkoľvek prácu.

Je pohyblivý viac ako 50% bdelého obdobia dňa

60

Potreba občasnej pomoci, ale schopnosť sebaobsluhy

50

Sebaobsluha s pomocou, potreba zdravotnej starostlivosti

3

Pacient je schopný sebaobsluhy s pomocou, pripútaný na posteľ alebo kreslo viac ako 50%

bdelého obdobia dňa

40

Nevládnosť, potreba špecializovanej starostlivosti a opatery

30

Úplná nevládnosť, nutnosť zdravotnej starostlivosti, ale nehrozi ešte smrť

4

Pacient úplne neschopný sebaobsluhy, úplne je

pripútaný na posteľ alebo kreslo

20

Ťažko chorý pacient, nutnosť kontinuálnej zdravotnej starostlivosti a podpornej liečby

10

Zomierajúci pacient

E. DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS

Diagnostika je zameraná na diagnostiku malnutrície  a diagnostiku príčin a mechanizmov jej rozvoja.

U hospitalizovaných pacientov v nemocniciach je diagnostický algoritmus rozpracovaný vo formulári NRS (Nemocničný rizikový skríning), ktorý sa pripravuje ako povinná zložka chorobopisu.

U ambulantných pacientov diagnostiku a liečbu malnutrície zabezpečujú špecialisti v rámci ŠAS, alebo všeobecní lekári. U pacientov dispenzarizovaných v rámci ŠAS je diagnostický algoritmus zameraný  prevážne na posúdenie defektného metabolizmu, spôsobeného ochorením, ktorý predchádza klinicky zjavnú malnutríciu alebo intoleranciu jednotlivých zložiek prirodzenej výživy.

U pacientov v pôsobnosti všeobecného lekára je diagnostika a liečba prevážne zameraná na akútne vzniknuté problémy s prívodom potravy alebo na dlhodobú intoleranciu prirodzenej výživy, ktoré sú dôsledkom biologickej opotrebovanosti organizmu alebo sú dôsledkom pokročilých, už neliečiteľných ochorení.

Základným scríningovým vyšetrením je  BMI. Nedá sa však použiť u imobilných pacientov, ktorí sa nepostavia na váhu. Neodhaľuje včasné štádia rozvoja malnutrície, ani rozvoj malnutrície u obéznych jedincov alebo opuchových stavov. Seriózne poskytnuté údaje o poklese hmotnosti za mesiac  alebo za pol roka, sú spoľahlivými ukazovateľmi vývoja malnutrície, ale  u imobilných pacientov, neschopných sa postaviť na váhu, sa tiež použiť nedajú. Kontrolou objektívnosti poskytnutých údajov sú antropometrické merania. Zmeranie obvodu ramena krajčírskym metrom alebo hrúbky kožnej riasy kaliperom sa dajú rutinne zabezpečiť na ambulancii alebo pri návšteve pacienta doma. Všeobecne dostupným vyšetrením je i kvantitatívne stanovenie počtu lymfocytov v perifernej krvi.

Objektívnym ukazovateľom akútneho  rozvoja malnutrície  je údaj o týždeň trvajúcom poklese až zastavení príjmu potravy.  Má vyššiu diagnostickú hodnotu, ako pokles BMI. Zákon 576/2004 Z.z. v § 4 ods. 3 ustanovuje včasné poskytnutie potrebnej zdravotnej starostlivosti, preto nie je možné čakať, až keď klesne hodnota BMI. Pokles až zastavenie príjmu potravy sú vo väčšine prípadov spojené i s obmedzením prívodu tekutín, s rýchlym rozvojom dehydratačného syndrómu, ktorý si vyžaduje neodkladnú intervenciu.

Objektívnym ukazovateľom včasného štádia rozvoja malnutrície  je údaj o týždeň trvajúcom poklese až zastavení príjmu potravy.  Má vyššiu diagnostickú hodnotu, ako pokles BMI. Zákon č.576/2004 Z.z. v § 4 ods. 3 ustanovuje včasné poskytnutie potrebnej zdravotnej starostlivosti, preto nie je možné čakať, až keď klesne hodnota BMI. Pokles až zastavenie príjmu potravy je vo väčšine prípadov spojený i s obmedzením prívodu tekutín, s rýchlym rozvojom dehydratačného syndrómu, ktorý si vyžaduje neodkladnú intervenciu.

V ambulantných podmienkach vrátane návštevnej služby a ošetrenia pacienta doma, sa kombináciou SGA a antropometrických vyšetrení odhalí  väčšina dlhodobých i akútnych malnutrícií.

DÔKAZ MALNUTRÍCIE :  SGA ALEBO ANTROPOMETRICKY ? 1 bod (vhodné zakrúžkujte)

SGA - body

1

0

 

ANTROPOMETRICKY - body

muži

ženy

1

0

Pokles hmotnosti za mesiac  o 5 %

áno

nie

BMI

< 20,5

< 20,5

áno

nie

Pokles hmotnosti za  6 mesiacoch o 10 %

áno

nie

Kožná riasa nad tricepsom v mm

< 1,2

< 2,5

áno

nie

Pokles príjmu potravy v poslednom týždni o 35 %

áno

nie

Obvod nedominantného ramena v cm

< 31

< 30

áno

nie

HODNOTENIE

KARNOFSKÉHO SKÓRE

 

 

SGA BODY

 

 

ANTROPOMETRICKY BODY